D. Juan José Guarddon (director territorial de ‘Previsión Mallorquina’ en la Zona Canarias): "Lo más importante de la Sanidad es que la decidas tú mismo"

PREGUNTA: La primera vez que nos vimos, hablamos largo y tendido de la –aparente– falta de confianza que tienen los ciudadanos en las Compañías Aseguradoras, sobre todo, en aquellas especializadas en ‘Riesgos personales’, y, por ende, en ‘Asistencia Sanitaria’, tal y como puede ser ‘Previsión Mallorquina’. ¿Cree que es merecida?

RESPUESTA: La salud es, sin duda, un asunto complejo y delicado que no sólo implica a los profesionales sanitarios y sus actos, sino la capacidad, también, de saber administrarlos e irlos mejorando para que sean accesibles y de calidad.

Actualmente, el Sistema Nacional de Salud garantiza la accesibilidad al Sistema Público, pero sin la calidad ni la organización adecuadas, que terminan derivando en una administración deficiente y muy costosa que repercute negativamente en lo que realmente necesitamos, que es la asistencia y la incorporación, en ella, de nuevas tecnologías, procedimientos y técnicas. Es muy sencillo: si no administras adecuadamente, no llegas; y experiencias como la reciente adjudicación de MUFACE dejan en evidencia que el Sistema Público no llega, y, por eso, necesita que el Sistema Privado lo complemente.

Dicho esto, lo que debe de intervenir siempre en la salud son dos factores: que llegue a todo el mundo y que sea capaz de involucrar con ganas y optimismo a los profesionales sanitarios; porque si los profesionales no están a gusto con su actividad, no van a desarrollarla bajo los estándares adecuados.

P: ¿De dónde surge, entonces, la crítica?

R: Sucede que las Compañías Aseguradoras son víctimas de una publicidad muy agresiva y negativa que trata de demonizarlas por ganar dinero, ¡pero es que también podría hacerlo el Sistema Público si supiera cómo administrarse! Para empezar, hay que dejar claro que las Compañías Aseguradoras son empresas y, como tales, hacen negocios; así que lo único en lo que hay que pensar es en la honradez de dichos negocios.

En cualquiera de los casos, lo habitual es: yo, como Compañía, de lo que me encargo es de establecer una prima determinada para una serie de conceptos de aseguramiento. Esos conceptos tengo que garantizarlos, a cambio, además, de que la prima sea lo más pequeña posible, teniendo en cuenta, además, de que ya existe un Sistema Público obligatorio que ya cubre las necesidades clínicas de las personas.

En definitiva: de lo que se encargan las Compañías es de administrar mejor los recursos, pero, claro, como ganan dinero gracias a esa administración eficiente, surge la mala publicidad. Para hacerle frente, lo mejor es aclarar qué es lo que se gestiona con mayor eficacia; por ejemplo: las incapacidades laborales, los procesos crónicos y la atención primaria y la atención especializada.

Una sanidad no curativa de inmediato, es decir, una asistencia primaria y especializada cuyos actos no son autónomos ni rápidos, carentes de sistemas de reconocimiento y dependientes de una cita programada con el especialista que, de darse, se dará en un momento posterior, provoca invalideces profesionales, y su consiguiente pérdida de productividad, que podrían haber sido evitadas; pero sucede lo contrario, ya que, a fuerza de posponer y prorrogar su solución, se generan situaciones irreversibles, tal y como puede ocurrir con las lesiones traumatológicas o cerebrales, donde la actuación urgente es la que salva. En esos casos, programar una consulta con el mejor especialista para dentro de 6 meses perjudica no ya sólo a la persona interesada, también, a la empresa para la que trabaja, e, incluso, a toda España. La Sanidad Privada resulta, a su vez, una salida beneficiosa para el Estado. Lo único que debe comprenderse es que, para acceder a ella, se requiere un contrato; y que todas las limitaciones que puedan surgir de ese contrato tienen su razón de ser, precisamente, en el intento de bajar la prima lo máximo posible –dentro, siempre, de unos estándares–. Además, si uno requiere de mayores garantías, tampoco hay problema: lo más importante es la libertad para contratar.

P: En el fondo, y bajo su criterio, ¿el Sistema Sanitario Privado es una alternativa al Sistema Nacional de Salud –público– o es, más bien, un complemento?

R: La protección que ofrece la Seguridad Social y el Sistema Privado no es la misma (ni puede serlo) porque no “competimos” en condiciones idénticas ni similares. Sin ir más lejos: el Sistema Privado, si lo que pretende es ofrecer primas competitivas, no puede cubrir las enfermedades preexistentes, tal y como sí puede asumirlas el Sistema Público. 

Bajo esta premisa, nuestra Compañía nunca se ha pensado como una sustituta a la Seguridad Social, sino como uno de los actores que podría llegar a complementarla, a ayudarla. ¿En qué? Pues muy fácil: partiendo de que para cualquier persona la sanidad debe de ser lo primero, tenemos que hacerla inmediata. Actualmente, el problema para garantizar dicha inmediatez se concentra en: hospitalización, pruebas diagnósticas, cirugías y consultas de especialista. Porque las consultas de atención primaria pueden tardar un par de días, pero acaban llegando; pero las pruebas o las citas con especialista, no. Y ahí está la clave.

Hay procesos en que el mejor asegurador es la Seguridad Social, sin duda, como puede ser la hospitalización de procesos clínicos muy graves. Porque tiene los instrumentos y las instalaciones adecuadas, pero, claro, lo malo es su problema de saturación. Y cuando esto ocurre, cuando no se cuenta con los Centros o profesionales suficientes, es el momento en que debe complementarse con el Sistema Privado, para asumir lo inmediato, y también para liberar a los quirófanos o unidades de vigilancia intensiva de los Hospitales públicos, que es lo que se hizo durante la pandemia del COVID-19.

P: Y, dentro del Sistema Sanitario Privado, ¿cuál es, exactamente, el papel de una Compañía de Seguros –con respecto a los Centros, a los Profesionales Sanitarios y a los Pacientes, claro–?

R: Ligándolo con lo anterior, podríamos decir que las Compañías nos encargamos de darle una mayor protección al Sistema Público en aquellos aspectos donde tiene grandes deficiencias.

Por otro lado, la intervención aseguradora lo que permite es que existan –y puedan existir– Centros Privados; porque un Centro Privado, si no colabora con aseguradoras que le proporcionen pacientes, es muy raro que sobreviva gracias a las prestaciones y aportaciones particulares de quienes acceden al Sistema por medio de la vía puramente privada. Las clínicas pequeñas sí que escapan, pero, al hablar de ellas, nos referimos a consultorios, más bien, no a grandes entidades.

De igual modo, a los pacientes también les ayudamos, pues el acceso privado "puro", que sería el que se lleva a cabo a través del pago directo, tiene unos costes tan elevados que sólo pueden permitírselos aquellos con un nivel de vida aparejado. El aseguramiento, en cambio, puede facilitarlo gracias a los servicios pactados con esos Centros, Hospitales y grandes Clínicas privadas.

P: Pruebas diagnósticas, citas con especialistas, hospitalización, actos ambulatorios, cirugías, periodos de carencia, enfermedades prexistentes, franquicias y un largo etcétera. Sin duda, el alcance de una póliza es tal, que, a veces, provoca más dudas que certezas. En su caso, cuando el posible asegurado acude a ustedes por primera vez, ¿sabe lo que necesita?

R: Por norma general, las personas están habituadas a pensar en el Seguro Privado de Salud bajo la modalidad de Asistencia Sanitaria Concertada, es decir, a través de una tarjeta con la que poder acudir a determinados Hospitales y Centros y que les atiendan. 

Este, sin embargo, es un Sistema en el que tú no determinas tu propia Sanidad, sino que lo hace, por ti, la Compañía.

A mi juicio, los esfuerzos hay que dirigirlos hacia un tipo de aseguramiento libre, donde tú determines el Médico al que acudir, o el acto quirúrgico –o prueba diagnóstica– que necesites en función de un Profesional libremente elegido. Lo malo es que supone un coste mayor, a pesar de garantizar una mejor calidad de la asistencia, y, al final, esto incide en un mayor coste del Seguro privado, situación contraria a los intereses generales de la gente con respecto al precio.

P: ¿Y por qué no debería serlo?

R: Lo que determina la prima de un seguro son sus servicios, y ésta no puede ser –o no debería de serlo, al menos– más importante que los conceptos asegurados y sus prestaciones concretas. En este sentido, lo más habitual es que los asegurados piensen que lo tienen todo incluido, pero no es así.

De ahí deriva la –gran– diferencia de precio entre las primas de una póliza de Asistencia Sanitaria Concertada y las de Reembolso, sin ir más lejos. Porque los asegurados valoran un montón la tarjeta que te facilita el acceso al Cuadro Médico de la Compañía, pero esa tarjeta tiene un precio, y lo que no entienden es que su Sanidad está siendo condicionada.

Dicho esto, lo más importante de la Sanidad es que la decidas tú mismo, no que lo hagan, por ti, ni el Sistema Público ni el Sistema Privado. Ahora bien, este Sistema ideal requiere, también, de mucha honestidad y de una buena administración.

P: Para ayudar al asegurado a contratar, entonces, ¿qué preguntas cree que debería hacerse?

R: La primera: ¿cuánto dinero estoy dispuesto a gastar? Y la segunda: ¿seré capaz de sostenerlo en el tiempo? Porque la cantidad que vayas a invertir hoy puede que no sea la misma que dentro de unos años, y eso es importante valorarlo. Al fin y al cabo, hay que buscar continuidad en el gasto, estudiar si es asumible bajo cualquier circunstancia –sobre todo, de edad y de ingresos económicos–, ya que contratar una póliza y luego abandonarla perjudica, directamente, al propio interesado. Por eso tiene que estudiar las condiciones: de las pólizas, claro, pero también las suyas, y de acuerdo con varias situaciones: ¿crees que tu interés asegurable va a ir en aumento? Pues ve progresándolo. ¿Crees que se va a quedar como está? Preocúpate, entonces, de mantenerlo. Y si opinas que va a ir descendiendo con el tiempo, yo te recomiendo que, al menos, garantices el mínimo mantenimiento, para evitar futuros inconvenientes relacionadas con las condiciones generales de contratación y sus límites de edad, por ejemplo.

P: A tenor de lo anterior, ‘Previsión Mallorquina’ es la única Compañía cuyas pólizas funcionan por “exclusión”, es decir, donde todo está incluido, salvo lo que está excluido expresamente, que suelen ser patologías previas y casos muy puntuales. ¿Podría explicarnos las bondades de una filosofía como ésta?

R: El aseguramiento de la Salud puede darse bajo dos modelos esenciales: por inclusión o por exclusión.

¿Qué es una póliza que funciona por inclusión?

Pues aquella en la que, por medio de un contrato, la Compañía especifica lo que cubre y cómo lo cubre. Por ejemplo: te cubro la operación de próstata de esta forma, te cubro el rayo láser, te cubro las cataratas por una técnica concreta, y no te cubro otras tantas cosas. En ellas, todo lo que no esté incluido se entiende como que tampoco está cubierto.

¿Qué es una póliza que funciona por exclusión?

En el Sistema por exclusión, las pólizas concretan qué queda excluido, que suele aquello provocado por Guerra civil, Catástrofe natural, enfermedades como el SIDA, o bien aquellas otras enfermedades previas y conocidas por el asegurado antes del inicio del contrato. Al margen de esto, todos los sistemas de intervención y técnicas están incluidos. ¿Por qué? Pues porque no podemos determinar el futuro de las técnicas de curación, para las que el Seguro debe de estar siempre abierto. Es decir, ¿cómo vamos a entrar en el debate sobre si incluir o excluir un sistema técnico de intervención si puede que todavía ni exista, o que aún no se haya inventado?

Tal y como dije antes, las Compañías deben fabricar –y facilitar– Seguros de continuidad, y es importante, para ello, que no dejen de lado la velocidad a la que evolucionan las tecnologías sanitarias. En este sentido, las pólizas por inclusión no tienen continuidad; por exclusión, sí.

Vamos a poner un caso práctico: piensa en el robot Da Vinci, que ya lleva años en circulación, y cuyo uso tiene un coste mínimo de 22.000 €. Pues, bien, al no existir en el momento de creación de la póliza por parte de la Compañía esta técnica como "incluida", a todos los asegurados les repercutirá una no-cobertura de dicha técnica. De hecho, es ahora cuando está empezando a incluirse, pero sólo en las pólizas nuevas y aún con limitaciones en la cobertura, diciendo que sólo están incluidos los primeros 10.000 €, por ejemplo. Sin embargo, en un Seguro por exclusión, como alguno de los nuestros, el Da Vinci da cobertura completa desde el primer día.

P: Y siendo ésta la mejor modalidad, entonces, ¿por qué rehúyen de ella el resto de las Compañías?

R: A veces, introducir nuevos productos, y promocionarlos, cuesta, lo sé; mensajes que calan en el trato directo, pero que cuando intentan promocionarse de forma masiva la gente no termina de entenderlos; pero, a mi modo de ver, las pólizas por exclusión tienen un grandísimo futuro.